Форма утверждена
распоряжением Правительства РФ
от 28 декабря 2016 г. № 2867-р

 Сведения
об адресах сайтов и (или) страниц сайтов в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», на которых государственным гражданским служащим или муниципальным служащим, гражданином Российской Федерации, претендующим на замещение должности государственной гражданской службы Российской Федерации или муниципальной службы, размещались общедоступная информация, а также данные, позволяющие его идентифицировать

Я, ________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
______________________________________________________________________________ ___
серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт,
__________________________________________________________________________________
должность, замещаемая государственным гражданским служащим или
муниципальным служащим, или должность, на замещение которой претендует
гражданин Российской Федерации)

сообщаю о размещении мною  за отчетный  период  с 1 января 20__ г.  по 31 декабря 20__ г.  в информационно-телекоммуникационной   сети   «Интернет» общедоступной информации*,    а   также   данных,   позволяющих   меня идентифицировать:

№	Адрес сайта** и (или) страницы сайта*** в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»	
1.		
2.		
3. 		

Достоверность настоящих сведений подтверждаю.
«__»____________ 20___ г.      _______________________________________________________
(подпись государственного гражданского служащего или            муниципального служащего, гражданина Российской Федерации, 
претендующего на замещение должности государственной 
гражданской службы Российской Федерации или муниципальной  						службы)
___________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего сведения)
_____________________________
* В соответствии с частью 1 статьи 7 Федерального закона «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» к общедоступной информации относятся общеизвестные сведения и иная информация, доступ к которой не ограничен.
** В соответствии с пунктом 13 статьи 2 Федерального закона «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» сайт в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» - совокупность программ для электронных вычислительных машин и иной информации, содержащейся в информационной системе, доступ к которой обеспечивается посредством информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» по доменным именам и (или) по сетевым адресам, позволяющим идентифицировать сайты в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
*** В соответствии с пунктом 14 статьи 2 Федерального закона от «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» страница сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» - часть сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», доступ к которой осуществляется по указателю, состоящему из доменного имени и символов, определенных владельцем сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».